各市醫(yī)療保障局，自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心、自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心：

現(xiàn)將《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局

2022年12月27日

廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法

第一條? 為保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國令第735號）、《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）、《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法》（桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號）以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。?

第二條? 本辦法適用于廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T的就醫(yī)管理工作。

第三條? 參保人員就醫(yī)應(yīng)遵循“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療原則。

第四條??參保人員在就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動出示本人醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等有效憑證（以下簡稱“醫(yī)療保障憑證”），并配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核驗(yàn)。

第五條? 參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。參保人員不得將本人醫(yī)療保障憑證出借給他人使用。

第六條?參保人員應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（因突發(fā)疾病就醫(yī)的除外）。?

第七條? 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診[包括門(急)診、門診特殊慢性病等，下同]和住院（包括急診留觀、家庭病床等，下同）醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算；屬于個(gè)人支付的，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第八條? 參保人員門診就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）持本人醫(yī)療保障憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；享受門診特殊慢性病待遇的，應(yīng)主動出示相關(guān)憑證。

（二）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定支付，超出門診統(tǒng)籌規(guī)定的費(fèi)用，使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶或自費(fèi)結(jié)算。

（三）門診特殊慢性病、單列門診統(tǒng)籌支付實(shí)行定點(diǎn)管理，參保人員在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；在非本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不享受相關(guān)待遇。

（四）居民醫(yī)保門診醫(yī)療統(tǒng)籌的定點(diǎn)管理按照參保地管理政策執(zhí)行。

第九條? 參保人員住院就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生健康部門規(guī)定的住院治療條件標(biāo)準(zhǔn)。不符合住院條件產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（二）參保人員憑本人醫(yī)療保障憑證辦理住院手續(xù)。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在參保人員入院24小時(shí)內(nèi)將其基本情況錄入醫(yī)療保障信息平臺。

（四）參保人員住院治療期間，不得向經(jīng)治醫(yī)師提出不合理的治療、用藥要求。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做到合理檢查，合理用藥，對癥施治，合規(guī)收費(fèi)，并及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)地向參保人員提供住院日費(fèi)用清單和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單。

（六）參保人員住院期間應(yīng)在入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)范治療，禁止掛床住院。

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時(shí)間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知其出院之日起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將有關(guān)情況通知醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（八）參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院帶藥應(yīng)遵循處方管理規(guī)定，不得列開檢查、化驗(yàn)、治療等診療項(xiàng)目帶出院，否則基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（九）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保障參保人員住院期間合理診療需求，原則上不允許參保人員在住院期間到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或定點(diǎn)零售藥店購藥；確因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或定點(diǎn)零售藥店購藥的，需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意并將相關(guān)費(fèi)用納入住院費(fèi)用一并結(jié)算。?

（十）參保人員住院期間停止享受門診醫(yī)療待遇。

第十條? 異地就醫(yī)是指參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)行為。參保人員異地就醫(yī)應(yīng)及時(shí)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。

（一）范圍對象。

1.?長期異地就醫(yī)人員，是指跨統(tǒng)籌地區(qū)工作、居住、生活超過6個(gè)月的參保人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等。

2.?短期異地就醫(yī)人員，是指跨統(tǒng)籌地區(qū)工作、居住、生活不超過6個(gè)月的參保人員，以及因出差、旅游等原因異地急診搶救的臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

3.?異地轉(zhuǎn)診人員，是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于技術(shù)和設(shè)備條件等原因難以確診和治療，需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的參保人員。

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”的原則進(jìn)行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情確定是否轉(zhuǎn)診，不得將在本地或本院住院作為開具轉(zhuǎn)診的先決條件。轉(zhuǎn)診的條件范圍：

（1）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以確診的疾??；

（2）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以治療的疾??；

（3）綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診后按規(guī)定需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的傳染病、精神病等?？萍膊?；

（4）符合衛(wèi)生健康部門分級診療有關(guān)規(guī)定的疾病。

（二）異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)診）備案。

1.?辦理備案。參保人員異地就醫(yī)備案地為就醫(yī)地地級市或直轄市，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的地區(qū)可備案到就醫(yī)省。享受門診特殊慢性病、單列門診統(tǒng)籌支付待遇的參保人員應(yīng)同時(shí)選定相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人員轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明辦理。

2.?備案時(shí)效。長期異地就醫(yī)備案長期有效，原則上6個(gè)月內(nèi)不得變更或取消備案。短期異地就醫(yī)備案和異地轉(zhuǎn)診備案原則上有效期為6個(gè)月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診；備案有效期結(jié)束后，參保人員因同種疾病確需在就醫(yī)地繼續(xù)治療或再次轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，可申請將備案有效期延續(xù)6個(gè)月。

（三）異地就醫(yī)結(jié)算。參保人員憑本人醫(yī)療保障憑證在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診、住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。參保人員符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費(fèi)用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。未直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用可回參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。

第十一條? 參保人員異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)診）發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定辦理：?

（一）支付政策。異地就醫(yī)直接結(jié)算原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診特殊慢性病病種范圍等有關(guān)政策。未直接結(jié)算的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。

（二）報(bào)銷比例。

1.?長期異地就醫(yī)人員、短期異地就醫(yī)人員辦理異地備案后，按參保地就醫(yī)的報(bào)銷比例執(zhí)行。

2.?異地轉(zhuǎn)診人員辦理異地備案后，轉(zhuǎn)診到自治區(qū)內(nèi)住院的，執(zhí)行參保地住院治療報(bào)銷比例；轉(zhuǎn)診到自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上降低10%；轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)國家區(qū)域醫(yī)療中心住院的，按參保地三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例執(zhí)行。

3.?不符合異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)診）備案條件的參保人員，在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上分別降低15%、20%。

第十二條? 參保人員辦理長期異地備案手續(xù)后，可在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。參保人員以個(gè)人承諾方式辦理長期異地備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項(xiàng)，可在補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇；不能補(bǔ)齊相關(guān)備案材料，備案有效期內(nèi)非急診搶救回參保地住院的，報(bào)銷比例參照本辦法第十一條報(bào)銷比例的第3項(xiàng)執(zhí)行。

第十三條? 參保人員出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地備案手續(xù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。參保人員自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)，可以按參保地規(guī)定申請醫(yī)保手工報(bào)銷，報(bào)銷比例按辦理異地備案手續(xù)同等待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十四條? 異地就醫(yī)人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，執(zhí)行參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策待遇。

第十五條? 實(shí)行就醫(yī)結(jié)算一體化管理統(tǒng)籌地區(qū)的參保人員，在區(qū)域內(nèi)就醫(yī)無需辦理異地備案手續(xù)，享受與參保地就醫(yī)同等醫(yī)療待遇。

第十六條? 參保人員或者其他個(gè)人在就醫(yī)過程中有違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定行為的，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定處理。

第十七條??本辦法自2023年1月1日起施行?！稄V西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕6號）同時(shí)廢止。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

本辦法由廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。